なぜ医療保険は保険会社が儲かるのか?その1〜高額医療費制度と入院費用

入門編!

どうも、やすやすです。

今回は前回に引き続き、医療保険について考えていきたいと思います。

ひよこさん
ひよこさん

前回の数字はびびったわ・・・

保険会社って儲かるんやな。

やすやす
やすやす

医療保険はえげつないですよね・・・

僕は生命保険でもかなり儲けてるな〜と思うくらいなのですが、医療保険は生命保険よりもさらに儲けてますね。保険会社。

さて、ではどんな視点から考えて行くとこの状況が理解できるのでしょうか?

どんな仕組みのせいで、保険加入者は損をしているのでしょう?

この辺りのカラクリを理解するために、まずは医療保険の設計について少し知っていきましょう。

国民健康保険をサポートする保険?

「医療保険は国民健康保険をサポートする保険ですよ」という説明がよくあります。

ひよこさん
ひよこさん

国民健康保険てなんや?

やすやす
やすやす

日本国民みんなが入ってる、いわゆる「健康保険」ですよ。

会社員なら必ず給与から先取りされている社会保険の一部です。

保険証とか持ってませんか?

ひよこさん
ひよこさん

ああ!持ってる持ってる。

病院で初診の時に出すやつやろ?

やすやす
やすやす

そうですそうです!

あれ、ものすごく強力な保険なんです。

病気やケガをした場合、まずは病院に行きますよね?

そこで健康保険証を提出すれば、どんな人でも最大で3割しか負担しなくていいのです。これが日本の強力な社会保険制度、国民健康保険です。

つまり医療費の7割は病院の窓口で請求されることはありません。

これが1つ目の大きな保障です。

ひよこさん
ひよこさん

とは言っても、手術とか長期の入院とかすれば3割負担でも結構かかるやろ?

やすやす
やすやす

結構どころかめっちゃかかりますよ。僕の奥さんは子供が産まれるときに帝王切開になってしまったのですが、入院+手術+お薬代で50万円を超える額を請求されました。

ひよこさん
ひよこさん

ええ?!

そんなん払うの大変やろ!

やすやす
やすやす

ところがさらに強力な制度があるのです

そう、それが2つ目の大きな保障、「高額医療費制度」です。

高額医療費制度

その名の通り、「医療費が高額になった場合の制度」なのですが、まずは以下の表をご覧ください。

年収ひと月の上限額
1160万円〜252,600円+(総医療費ー842,000円)×1%
770~1160万円167,400円+(総医療費ー558,000円)×1%
370~770万円80,100円+(総医療費ー267.000円)×1%
〜370万円57,600円
住民税非課税者35,400円
高額医療費制度の概要

年収に応じて額は変わるのですが、ひと月に医療費が多額にかかってしまった場合、上限額を超える部分は健康保険組合に申請するとお金が返ってきます。

その上限額が上の表ですね。表のままだとイメージがわかないので、仮に医療費がひと月に200万円かかったとして、計算してみましょう。

国民健康保険のおかげで、医療費は3割負担ですので、病院の窓口では60万円を請求されます

ひよこさん
ひよこさん

めっちゃ大金やなぁ・・

やすやす
やすやす

ほんとにそうですよね。だから高額医療費制度があるのだと思います。

高額医療費制度を利用すれば、医療費が200万円かかった場合なら、年収に応じて以下の表のようにお金が返ってきます。

年収ひと月の上限額60万円を支払って、その後返ってくる金額(差額)
1160万円〜264,180円335,820円
770~1160万円181,820円418,180円
370~770万円97,430円502,570円
〜370万円57,600円542,400円
住民税非課税者35,400円564,600円
ひよこさん
ひよこさん

ええ?!

ほとんど戻ってくるやん!

やすやす
やすやす

そうなんですよね〜!

サラリーマンの平均年収が430万円くらいと言われているので、多くの人は月額医療費が10万円を超えることはないということです。かなり安心な制度設計ですよね。

医療保険は何を保障するのか

ひよこさん
ひよこさん

国の制度でそこまで保障してくれるなら医療保険ってなんなん?いらない子なん?

やすやす
やすやす

僕はそう思っていますが笑、一応、保険会社の設計の部分を知っておきましょう。

やすやす
やすやす

最強に見える高額医療費制度でも、何でもかんでも保障してくれるわけではないんです。

ひよこさん
ひよこさん

え?!

急に不安をあおってくるやん!笑

そう、十分安心に見える国の制度ですが、高額医療費制度では「差額ベッド代」と「食費」については保障しないことが明記されています。

また、保険適用にならない手術代などは、自己負担が10割になり、高額医療費制度も適用されないことになっています。

ひよこさん
ひよこさん

食費はわかるけど、差額ベッド代って何よ?

やすやす
やすやす

「入院時に特別にいいお部屋をご用意する場合、自己負担で特別料金をいただきます」というイメージです。保険適用になる大部屋のベッド代と比べて、「差額」分をいただきますよ、ということですね。

やすやす
やすやす

そもそも自己負担なので、高額医療費制度の枠の外ということになっているのです。

厚生労働省の調べによると、1人個室を希望して入院した場合の差額ベッド代の平均はなんと1日あたり7812円もかかるのです。

4人部屋でも平均で1日あたり2509円かかると報告されています。(厚生労働省ー「主な選定療養に係る報告状況」平成27年)

ここに目をつけたのが医療保険なんです。

保険適用になる部分は高額医療費制度があるから安心、でも入院した場合には「差額ベッド代」や「食費」などの自己負担部分がつきものなので、この自己負担部分を医療保険で備えましょう、ということになるのです。

ひよこさん
ひよこさん

なるほど〜、入院日額1万円とか5千円とかの医療保険ばっかりなのはそういう意味なんか〜

やすやす
やすやす

そうです!そうなんです!

入院なんてしなくても医療費って高くなることはあるんですが、医療保険は「入院」に対する保険設計になっているのです。

やすやす
やすやす

だから基本的には「入院」しないとお金がもらえません。

ひよこさん
ひよこさん

え?

次回は!

さて、やっと前提条件を説明したところなのですが、今回はこの辺りにしようと思います。

医療保険は死亡保険や年金保険よりも条件がわかりにくく、それがお金をもらいづらい原因になっていると思います。

また、保障内容と掛金のバランスがどうなっているのかも消費者には全然わかりません。

保険会社が医療保険でどうやって儲けているのか、次回以降で考えていきましょう。

ではまた次回もよろしくお願いします。

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